Ik (Wij) meld(en) mij(ons) aan voor de Anafylaxiedag op zaterdag 20 Mei 2017
Naam Ouder:
E-mail adres:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Mobiele Nummer:
Telefoonnummer, voor het geval dat er niet iets goed gegaan is:
Ik meld het volgende kind aan: voor en achternaam:
(Wilt u met meerdere kinderen komen, stuur dan voor elk kind een apart formulier in.)
Geboortedatum Kind:
Kind heeft voedselallergie voor:
Kind kan anafylactisch reageren door inname van::
Ik heb een abonnement op E-Shock: Ja
Nee
Ik heb nog geen abonnement en neem tot schriftelijke wederopzegging een abonnement op E-Shock: Ja
Nee
Ik kom naar de Ouderbijeenkomst met xxx personen (>18 jaar):
IBAN Rekeningnummer:
Ten naam stelling rekening:
Datum aanmelding: