Vul uw e-mail adres in
om onze nieuwsbrief te ontvangen:
Ik ondersteun tot schriftelijke wederopzegging het NAN en krijg E-Shock toegezonden:JA
Datum Aanmelding Abo:
abo_Naam:
abo_Straat + huisnummer:
abo_Postcode:
abo_Woonplaats:
abo_Land:
abo_Ouder van patiënt?:Ja
Nee
abo_Uw Geboortedatum:
abo_Bent u zelf Patiënt?:Ja
Nee
abo_Geboortedatum Patiént:
abo_Geslacht Patient:Man
Vrouw
abo_Telefoonnummer, voor het geval dat er niet iets goed gegaan is:
abo_E-mail adres:
abo_Naam behandelend arts:
abo_discipline behandelend arts:Huisarts
Kinderarts
Kinderarts-Allergoloog
Allergoloog
Dermatoloog
(kinder)longarts
KNO-arts
Internist
abo_Naam Ziekenhuis en stad:
abo_Aantal voorgeschreven autoinjectoren:1
2
3
meer dan 3
abo_Patiënt is allergisch voor:
abo_Patiënt kan anafylactisch reageren door:
abo_Ten naamstelling rekening voor incasso:
abo_IBAN Rekeningnummer voor incasso:
abo_Bijdrage Abonnement (minimaal 25 euro):