document.write("<form method=\"post\" action=\"http://communication.infosophie.com/subscribe.php?id=guyyjqhgmgs\">\n<table border=\"0\" align=\"center\" cellspacing=\"0\" cellpadding=\"5\">\n<tr><td colspan=\"2\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Veuillez saisir votre adresse e-mail<br />pour recevoir notre newsletter!</font></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Adresse électronique:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP0\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Nom:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP3\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Prénoms:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP15\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Société:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP2\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td colspan=\"2\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Sélectionnez vos centres d\'intérêt:</font></td></tr>\n<tr><td><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Abonnés:</font></td><td><input type=\"checkbox\" name=\"CAT40\" value=\"1\"></td></tr>\n<tr><td colspan=\"2\"><input type=\"submit\" value=\"Envoyer\"  />&nbsp;</td></tr>\n<tr><td colspan=\"2\"><img src=\"http://communication.infosophie.com/chiclet_guyyjqhgmgsokd.png?id=201202271659059\"></td></tr>\n</table>\n</form>\n");