document.write("<form method=\"post\" action=\"https://ymlp.com/subscribe.php?id=geuyjqbgmgb\">\n <ol>\n<li> <label>Firma</label> <input name=\"YMP1\" size=\"20\" type=\"text\" /> </li>\n<li> <label>Aanhef</label> <select name=\"YMP2\"> <option value=\"heer\">Dhr.</option> <option value=\"mevrouw\">Mevr.</option> </select> </li>\n<li> <label>Voornaam</label> <input name=\"YMP4\" size=\"20\" type=\"text\" /> </li>\n<li> <label>Achternaam</label> <input name=\"YMP5\" size=\"20\" type=\"text\" /> </li>\n<li> <label>E-mail</label> <input name=\"YMP0\" size=\"20\" type=\"text\" /> </li>\n<li> <label>Uw interesse</label> <select name=\"intrests\"> <option value=\"CAT4\">Zakelijk</option> <option value=\"CAT5\">Bezoeker</option> </select> </li>\n<li> <label>&nbsp;</label> <input value=\"Verzenden\" type=\"submit\" /> </li>\n</ol> </form>");